Fruktbarhet ved addison/binyrebarksvikt

Elinor Chelsom Vogt er spesialist i indremedisin og endokrinologi og jobber til vanlig som overlege på medisinsk avdeling , Haukeland Universitetssjukehus. Hun har for tiden permisjon for å forske på primær ovariesvikt.

En normal seksualfunksjon hos menn og kvinner er avhengig av kjønnshormoner. De viktigste kvinnelige kjønnshormonene er østrogener og progesteron, mens det viktigste mannlige kjønnshormonet er testosteron. Både kvinnelige og mannlige kjønnshormoner produseres hos begge kjønn, hovedsakelig i eggstokker, testikler og binyrer. De hormonproduserende cellene i disse organene stammer fra samme utgangspunkt i fosterlivet, og har derfor potensiale til å danne de samme hormonene, om enn i ulike konsentrasjoner Ved addisons sykdom (AD) har man en autoimmun ødeleggelse av binyrebarkens hormonproduserende celler (Fig. 2).

Dette fører til mangel på hormonene aldosteron, kortisol og kjønnshormoner. Vi vet mye om konsekvensene av manglende produksjon av hormonene aldosteron og kortisol, og disse erstattes Fruktbarhet ved addisons sykdomalltid med medikamenter. Det har imidlertid vært mindre fokus på kjønnshormoner ved AD.

Kvinner med AD får færre barn

Flere studier tyder på redusert fruktbarhet hos kvinner med AD. Erichsen og medarbeidere viste at det blant 158 norske kvinner med AD, var det færre som fikk barn: 54 barn mot forventet 87,5 barn (1). En større svensk studie av 1188 kvinner med AD viste senere at de kvinnene som fødte barn, også fødte færre barn. Disse funnene var uavhengig av alder ved diagnose eller hvorvidt kvinnen hadde barn fra tidligere (2). Flere årsaker til redusert fruktbarhet hos kvinner med AD Det er trolig flere årsaker til redusert fødselstall blant kvinner med AD. Generelt er autoimmune sykdommer assosiert med nedsatt fruktbarhet og flere spontanaborter (3) og autoantistoffer er vanlige hos kvinner som opplever vansker med å bli gravide (4). Ved AD oppstår den autoimmune skaden først og fremst i binyrebarken, men det er ikke uvanlig at flere hormonproduserende organer som blant annet eggstokker rammes. Flere studier har funnet sviktende eggstokkfunksjon (ovariesvikt) hos opptil 10-20 % av kvinner med AD, mot ca. 1-2 % i den generelle befolkningen ((5). Dersom eggstokkfunksjonen avtar før 40 års alder, kommer kvinnen i tidlig over- Fig. 2 Normal binyre med de ulike hormonproduserende cellelagene Binyren Binyrebark Binyremarg Katekolaminproduksjon Androgenproduksjon (zona reticularis) Kortisolproduksjon (zona fasiculata) Aldotesteronpro- duksjon (zona glomerulosa) Kapsel Nyren Menn Kvinner Figur1: Kjønnshormonproduksjon hos kvinner og menn (Fra Store Norske Leksikon) binyrebarken binyrebarken androstenedion androstenedion TESTOSTERON testosteron østron østron ØSTRADIOL (og progesteron) østradiol testiklene eggstokkene gangsalder (prematur menopause). Hun mister da ikke bare evnen til å bli gravid, men eggstokkene slutter også å produsere kjønnshormoner og hun kan få symptomer på dette i form av hetetokter, muskel- og skjelettsmerter, vektoppgang, humørsvingninger mm. Tidlig overgangsalder øker også risiko for hjertekarsykdom og benskjørhet. Vi vet også at kjønnshormoner i stor grad styrer seksuallyst, men dette bildet er nok mer komplekst. Selv om det er påvist betydelig lavere verdier av kjønnshormoner hos kvinner med AD, særlig ved samtidig ovariesvikt (6), fant Erichsen og medarbeidere hverken redusert seksuallyst eller seksuell aktivitet hos kvinner med AD. Tvert imot hadde de bedre tilfredstillelse og mindre ubehag enn kontrollgruppen. Mangel på kjønnshormoner ved binyrebarksvikt kan substitueres med dehydroepiandrosteron (DHEA, uregistrert), men effekt på livskvalitet eller sexlyst er dårlig dokumentert. Det er også viktig å ta med at det å avstå fra å få barn også kan være et bevisst valg, og en sosial og psykologisk tilpasning. Kvinner med kroniske sykdommer er ofte informert om økt risiko for svangerskapskomplikasjoner og kan derfor velge å avstå fra flere graviditeter. Videre kan sykdomsbyrden og symptomene gjøre at pasienten ikke føler seg i stand til å ta vare på et barn. Bekymring for arvelighet kan også spille inn. Svangerskap og fødsel hos kvinner med AD Før behandling med kortison var tilgjengelig var risiko og dødelighet for kvinner med AD som ble gravide nær 50 % (7). Virkeligheten er heldigvis en annen i dag. Fortsatt er det noe økt forekomst av antall spontanaborter hos de som får diagnosen AD først i et svangerskap, men utfallet av svangerskap hos kvinner med kjent AD er heldigvis godt, dersom kvinnen får god oppfølging og behandling (8, 9). Behandling av addisons sykdom i svangerskap I utgangspunktet anbefales uendret dose kortison til mor både under svangerskap, med justering i forhold til symptomer. I forbindelse med fødsel gis stressdose med hydrokortison 100 mg x 1-3. Under amming anbefales vanlig dosering da svært lite kortison gjenfinnes i morsmelk (mindre enn 0,5% av inntatt dose). Kvinner med AD føder færre barn, men det går bra med barna; de aller fleste fødes til termin og med normal fødselsvekt. Det er ikke registrert økt forekomst av misdannelser eller spedbarnsdød. Mødrene har imidlertid mer enn dob- 122 123 belt så mange keisersnitt, 27 % av fødslene vs 11 % i normalbefolkningen (2). Svangerskapene regnes som risikosvangerskap på grunn av fare for tidlig fødsel (10). Årsaken til den høye forekomsten av keisersnitt er ukjent, men kan nok delvis forklares av planlagte keisersnitt for å unngå binyrebarkkrise. En svensk studie fant også at det ved svangerskap inntil 3 år før AD diagnosen ble stilt, var økt risiko for keisersnitt, tidlig fødsel og lav fødselsvekt hos barnet (10). Man kan spekulere i om dette skyldes udiagnostisert AD. Faren for å overse AD symptomer og utvikling av Addisonkrise i svangerskap er tilstede, da symptomer i form av uttalt tretthet, kvalme, redusert matlyst, hyperpigmentering og lavt blodtrykk kan ligne normale svangerskapssymptomer. Fruktbarhet hos menn med AD Hva vet vi om fruktbarhet hos menn med AD? Først og fremst er mannlig fruktbarhet utfordrende å måle fordi farskap ikke nødvendigvis kan dokumenteres gjennom fødsler, som hos kvinner. Studier i store populasjoner har avdekket at oppgitt far ikke er biologisk far i ca. 10 % av tilfellene (11). Det finnes derfor få gode studier av mannlig fertilitet generelt, og ingen studier hos menn med AD. Vi vet altså ikke hvor mange barn menn med AD får. På samme måte som hos kvinner er autoimmune sykdommer hos menn også assosiert med infertilitet (12). Blant menn som utredes for barnløshet er autoantistoffer relativt vanlig og det kan i enkelte tilfeller påvises autoimmune infeksjoner/infiltrater i testiklene (13). Dette er også påvist hos menn med AD (14), og det foreligger pasienthistorier som viser at ubehandlet AD er assosiert med lav sædkvalitet (15). Noen mindre studier har vist at enkelte menn med AD har lavere verdier av kjønnshormoner (16, 17). Det er også vist høyere forbruk av testosteronsubstitusjon hos menn med AD (16 % versus 2,1 % i den generelle befolkning) (18). En italiensk studie av 85 menn med AD fant imidlertid ikke holdepunkter for hverken nedsatt kjønnshormonproduksjon eller sædproduksjon (14). Man kan spekulere i om det skyldes at testiklene ligger «utenfor kroppen» og er mindre tilgjengelige for autoimmune angrep? Oppsummering Ved AD påvirkes binyrenes hormonproduksjon. Kjønnshormoner produseres i binyrebarken, men hovedproduksjonen foregår i eggstokker og testikler. Vi vet at kvinner med AD er mer sårbare for autoimmun ødeleggelse av eggstokkene med påfølgende reduksjon av kjønnshormonproduksjon og påvirkning på fruktbarhet. Per dags dato finnes det ikke sikre holdepunkter for hverken nedsatt produksjon av kjønnshormoner eller fruktbarhet hos menn med AD.