Seksuell nærhet og samliv ved sykdom i hypofysen og binyrene

Seksualitet er et grunnleggende menneskelig behov fra vi blir født til vi dør. Vi forholder oss ulikt til seksualitet, da den bor ulikt i oss og rundt oss. For de fleste er seksualitet forbundet med lyst, lek og  livsglede. Seksualitet kan med endrede livsbetingelser og alvorlig sykdom, utfordre livsglede og trivsel. Seksualitet ved sykdom kommer ofte i skyggen av andre problemer, og blir ofte ikke ivaretatt. Likevel kan et menneske med en kronisk sykdom som har fokus på sin egen helse og seksualitet oppleve et bedre sexliv enn en som er helt frisk, ifølge WHO (verdens helseorganisasjon) Seksualitet er et sentralt aspekt i det å være et menneske og har tydelig sammenheng med menneskers helse og velvære WHO (2002): «Seksuell helse er en tilstand av fysisk, emosjonelt, mentalt og sosialt velvære relatert til seksualitet, ikke bare relatert til fravær av sykdom, dysfunksjon eller funksjonssvikt. Seksuell helse forutsetter en positiv og respektfull tilnærming av seksualitet og seksuelle relasjoner, så vel som muligheten til å ha positive og trygge seksuelle opplevelser, uten tvang, diskriminering eller vold. For å oppnå og opprettholde seksuell helse kreves det at slike seksuelle rettigheter må bli respektert, beskyttet og oppfylt.» For å forstå og behandle seksualitet og seksuelt velvære er det viktig å favne de kroppslige, psykologiske og sosiale aspekter. Definisjonen er positiv og rettighetsbasert, slik at personer med sykdom i hypofysen og binyrene har krav på informasjon om hvordan sykdom og medisiner påvirker seksualiteten, samt tilbud om hjelpemidler ved behov. Med større kunnskap vil opplevelsen av meningsfullhet, økt livsmot og styrke skape større ressurser og handlingskompetanse. Personen skal trekkes inn i egen behandling, slik at beslutninger kan tas i samsvar med egne ønsker og behov. Søren Kirkegaard sier i sin berømte læresetning om det å kunne hjelpe en annen, at man må kunne «forstå det han forstår». Helsepersonell kan være eksperter på faget, men ikke på den personen man møter. Å snakke sammen vil være essensielt. Sykdom og seksualitet En alvorlig sykdom kan føre til at personen opplever stress og spenninger over tid. I tillegg til grunnsykdommen kommer det ofte en eller flere kroniske tilstander i tillegg som diabetes, osteoporose, hjertesykdommer, etc. som kan gi en ekstra belastning. Mestringsstrategier som tas i bruk ved krise og sorg er med på å regulere følelser. Et godt utgangspunkt i utredning av seksualitet er å se på kryssfelt mellom kropp, psyke, relasjon og samfunnet. Å inkluderes i egen behandling og rehabilitering kan skape en bedre behandlingsmotivasjon og utholdenhet, enn for pasienter med ubehandlede seksuelle problemer og dysfunksjoner. Ofte stilles diagnosene lenge etter man har fått de første symptomene, da de ofte kommer snikende. Det er variasjon i sykdomsbildet for ulike diagnoser innenfor sykdom i hypofyse og binyrer. Alder, grad av sykdom og hvor lenge en har gått med symptomene, ved for eksempel hyperkortisolisme, har stor betydning for symptomene. Forhøyet prolaktin er den hyppigste hormonforstyrrelsen i hypofysen. Høye nivåer av prolaktin interfererer med sekresjonen av overordnede kjønnshormoner (LH og FSH), og fører til amenoré hos kvinner, det vil si at eggstokkene ikke blir stimulert til modning, menstruasjonen forsvinner, og evnen til å bli gravid er svekket. Hos menn kan tilstanden føre til impotens, da prolaktinom hos menn ofte blir store. En kvinne vil kunne oppdage sykdommen når hun ikke blir gravid og får beskjed om at hun ikke kan få egne barn. Kvinner kan oppsøke legen når menstruasjonen er uregelmessig eller forsvinner i fertil alder. Menn oppdager hypofysetumor ved manglende seksuell lyst. Menn oppsøker sjelden legen for manglende sexlyst, slik at kvinnen vil ofte oppdage tumoren på et tidligere tidspunkt. Sykdommer i hypofysen og binyrene kan ramme produksjonen av en rekke ulike hormoner som er knyttet til seksuell funksjon og reproduksjonsevne: TSH (til tyreoidea), ACTH (til binyrebark/kortisolproduksjon), prolaktin (til melkekjertlene); FSH (bl.a til spermieproduksjon) og LH (til testosteronproduksjon), oksytocin (kalles også tilknytnings- og kjærlighetshormonet), og veksthormon (til de fleste vev). Et hormon defineres som et signalstoff som produseres og frigis av en hormonproduserende kjertel. Hormonene har effekter i de fleste av kroppens celler, men kan ha ulik effekt avhengig av «målorgan». Sykdommer i de hormonproduserende kjertler i hypofysen og binyrene kan medføre enten en over- eller underproduksjon av hormoner. Overproduksjon skyldes hormonproduserende tumorer (godartet) der hormonene kan fremkalle sykdommer som Cushings sykdom (kortisol)(, akromegali (veksthormon), melkesekresjon (prolaktin), stoffskiftesykdom (skjoldbruskkjertelhormon) og forhøyet østrogen/ testosteron. Hypofunksjon av en hormonproduserende kjertel kan oppstå på grunn av tumor, blødning eller en infeksjon i kjertelen. Hypofysetumor er ofte godartede adenomer, de inndeles i tumorer som skiller ut hormoner (sekretorisk adenom) og de som ikke skiller ut hormoner (stumt adenom). De stumme hypofyseadenomene kan gi trykksymptomer som kan påvirke synsfelt, gi hodepine, 144 145 og av og til symptomer på hormonmangel mens de sekretoriske gir mer spesifikk hormonelle problemer, avhengig av hvilket hormon det lages for mye av. Mange kan ha adenomer uten klinisk betydning. Emnet er komplekst. Dessverre er det få gode studier med høy statistisk styrke som systematisk har undersøkt hva slags effekt sykdommer i hypofyse og binyrer har på den seksuelle funksjon. Fig.1

Utgitt med tillatelse av innehaver illustrerer mekanismen som viser hvordan reproduksjon og seksuelle problemer oppstår ved Cushings syndrom. Bildet fremstiller de ulike organer og deres rolle når det oppstår seksuelle problemer. Overproduksjon av kortisol kan stoppe frigjøring av overordnede kjønnshormoner fra hjernen, og vi får en nedsatt produksjon av kjønnshormon. Lave nivåer med kjønnshormoner gir manglende stimulering og modning av sædceller og lav testosteronproduksjon (venstre side av figuren). Dette kan Symptoms of Cushings syndrome Adrenal glands Excess cortisol Red and round face Måneansikt CNS irritability Emotional disturbances (emosjonell labilitet) Hypertensjon (høyt blodtrykk) Høyt blodsukker Cardiac hypertrophy Hyperplasia, tumor Skin ulcers In females: amenorrhea, hirsutism In males: erectile dysfunction Purple stria Strekkmerker på magen og rumpeballene Tendens til blåmerker Osteoporosis Benskjørhet Muscle wasting Muskelsvinn i armer og ben (tynne armer og ben) Vektøkning Depresjon Hukommelse og konsentrasjonsproblemer Tretthet og søvnproblemer Hudproblemer (acne og tynn hud, sart hud) Obesity (fat deposition on abdomen and back of neck) Tyrenakke resultere i infertilitet, nedsatt sexlyst, reisningsbesvær og nedsatt sædproduksjon hos menn. Hos kvinner blir det uregelmessig menstruasjon og forsinket/ uteblitt menstruasjon, som også kan ligne på symptomer ved PCOS (polycystisk ovariesyndrom), der forstyrrelsen er økt nivå av androgener. Kvinner kan utvikle uønsket hårproduksjon, kviseproblemer, insulinresistens, overvekt og forhøyet blodtrykk. I en tyrkisk studie av 29 kvinner med Cushings syndrom ble det vist klart nedsatt seksuell funksjon hos disse sammenlignet med 30 kontroller. Cushings syndrom skyldes økt kortisol i blodbanen. Kvinner er ni ganger mer utsatt for sykdommen enn menn. Det skyldes ACTH-produserende adenom i hypofysen (Cushings sykdom 65%), ACTH-produserende tumorer fra andre organer som lunger (15%) eller produksjon av kortisol i binyrene gjennom celleforandring, adenom og adenomkarcinom (20%).

Fig. 2

Hva skjer i kroppen når vi har sex?

En av forutsetningene for at vi skal ha lyst på sex, er at vi har en adekvat produksjon av testosteron. Vi kan ha lave nivåer med testosteron og likevel fungere godt seksuelt, slik at tilførsel av testosteron vil ikke alltid ha effekt på manglende lyst. Seksuell tenning og opphisselse oppstår ved ulik stimulering og signaler fra hjernen. I binyremargen dannes adrenalin, noradrenalin og dopamin. De viktigste lystfremmende neurotransmittorer er dopamin, noradrenalin, melanokortiner og oksytocin, de hemmende er prolaktin, serotonin og opioider. Dopamin er viktigst for seksuell lyst. Noradrenalin har en sentral rolle ved opphisselse og i kontrollen av den autonome respons og ejakulasjonsmekanismen hos menn. Høye nivåer av noradrenalin vil kunne hemme den seksuelle responsen. Noradrenalin øker puls og blodtrykk, og blodårene utvider seg. En puster raskere, får økt hudrødme og blir varm og svett. Underlivet fylles med blod, kjertlene i kjønnsorganene produserer sekret som fungerer som et glidemiddel, og det blir glatt og smidig. Nitrogenoksid virker på blodårene slik at de utvider seg. Klitoris og penis fylles med blod og vi får ereksjon. Signaler til eggstokker og testikler øker produksjonen av kjønnshormoner som gir økt lyst og spenning. Oksytocin og prolaktin som produseres i hypofysen vil være på topp nivå ved maksimal opphisselse og gi orgasme. Så vil vi gå over i en avslapningsfase der vi kjenner en følelse av tilfredstillelse og hvile. Seksuelle problemer Sykdom og tap av partner er den største risikoen for å utvikle seksuelle problemer med økende alder. Sykdom innen hypofyse og binyrer kan påvirke seksuallivet på ulike måter, som endret utseende, funksjonssvikt når det gjelder seksuell respons, manglende lyst, opphisselse, orgasme og ejakulasjon. Utredning og behandling av seksuelle problemer begynner med en samtale, og det kan være hensiktsmessig å snakke med sexolog, lege og gynekolog. For mange kan det å snakke om seksualitet oppleves svært privat og skambelagt, derfor blir det ofte et neglisjert tema. Ved kronisk sykdom kan et velfungerende sexliv gi livsmot og ressurser til å mestre en vanskelig hverdag. Mange mennesker kunne ha fått et rikere samliv hvis de hadde tatt i bruk seksualtekniske hjelpemidler eller medisiner. Seksualiteten kommer ikke av seg selv; et godt sexliv må jobbes medenten en er frisk eller har en sykdom. Det overordnede målet ved sexologisk behandling er seksuell trygghet, tilfredshet og nytelseen forutsetning til å kunne erfare god seksuell funksjon og relasjon. Når vi definerer seksuelle problemer, vil det kunne speiles ut fra dagens og samfunnets normalitetsbegrep og de medisinske diagnostiske gjeldende rammer. Problemer som handler om seksuell funksjon, blir forstått som en dysfunksjon innen medisinsk tenkning. Ikke alltid vil en person med helseproblemer oppleve at en har en dysfunksjon. Mange evner å tilpasse seg et liv med seksuelle problemer uten å oppleve et behov for hjelp. Det er derfor viktig å definere hva seksualitet er for den enkelte og hvilke behov og forventninger en har både individuelt og i parforholdet. Lege og professor i almen sexologi Christian Graugaard definerer «seks R’er» relatert til ulike motiver og forventninger en har til seksualitet.  

1. Reproduktion (sex som middel til forplantning),

2. Relation (sex som et forhold mellom mennesker),

3. Respekt (sex som en utforskning av egne og andres grenser),

4. Rehabilitering (sex som håndtering av parforholdsmessig konfliktløsning),

5. Rekreation (sex som en kilde til gle de, velvære, nysgjerrighet og lek)

6. Relaksation (sex som kilde til fysisk og psykisk avspenning).

Seksuelle problemer eller seksuell dysfunksjon kan beskrives slik: «Funksjonssvikt av organisk, psykologisk eller blandet karakter som på en negativ ubehagelig og/eller smertefull måte kommer i veien for behovet for intimitet og nærhet» . Seksuelle problemer innebærer en funksjonssvikt i en eller flere av de fire fasene i seksuell respons

1.Lyst: Denne fasen består av fantasier om og lyst til å ha seksuell aktivitet

2. Opphisselse: Denne fasen består av en subjektiv følelse av seksuell nytelse og medfølgende fysiologiske forandringer. Hos mannen er den viktigste fysiske forandringen at penis blir større og at den blir stiv. Hos kvinner blir skjeden fuktig og utvider seg, blodgjennomstrømmingen i underlivet øker, og de ytre kjønnsleppene svulmer opp.

3. Orgasme: Denne fasen består av at seksuell nytelse kommer til et toppunkt, hvor seksuell spenning utløses gjennom rytmiske sammentrekninger av muskler og kjønnsorganer. Mannen opplever at utløsning er uunngåelig og denne følelsen følges av sæduttømming. Hos kvinner skjer det også muskelsammentrekninger i den ytre delen av skjeden, selv om det ikke alltid oppleves subjektivt. Hos begge kjønn kommer det også rytmiske sammentrekninger i endetarmsmuskelen.

4. Avslapning: Denne fasen består av en følelse av muskulær avslapning og generelt velvære. I denne fasen er menn vanligvis refraktære og vil i en periode ikke kunne få ny reisning. Opplevelsen av lyst og interesse endrer seg gjennom et livslangt løp. De hormonelle forandringene med overgangsalder og fall i hormoner, gjør at lysten ikke alltid kommer like spontant som når en er ung. Den amerikanske psykiateren Stephen B. Levine (2003) beskriver tre deler som i samspill med hverandre skaper individuell lyst:

•Drift (drive): En seksuell fysiologisk faktor som inkluderer kjønnsorganer, hormoner og neurotransmittorer.

•Motivasjon (motivasjon): Som tar vare på de psykologiske aspekter, både personlige og relasjonelle.

•Ønske (wish): Kulturelle aspekter, der normer, verdier og regelverk påvirker personen. Almås og Benestad sier: «I de tilfeller hvor en ikke reagerer genitalt på seksuell stimulering, vil det også kunne tolkes som manglende evne til å kunne gi eller motta kjærlighet». Seksuelt har mange mennesker tanker om at mannen skal gi kvinnen orgasme. En mann kan oppleve at han svikter eller føler seg utilstrekkelig («ikke mann nok») når orgasmen uteblir. Kvinnen kan oppleve at hun ikke møter ham og anerkjenner hans kjærlighet når hun ikke får orgasme. Almås sier at det skapes en distanse hos paret idet mange par slutter å være intime ved sykdom. De har ikke et felles språk eller kunnskap om måter å møte hverandre på, selv når den fysiske tilstanden er stabil. Journalist Hanna Modigh skriver i Ekspressen om kjærlighet: «Den rätta frågan er inte OM de har et problemutan VILKA problem de har». Når lysten er borte, er det viktig å sette av tid til hverandre og ha fokus på seksualitet. Ved å avsette tid til hverandre vil lysten få et rom til å kunne komme. Ved å snakke sammen om egne og felles forventninger, ønsker og behov vil behovene bli tydeligere for hverandre og en selv, samt at misforståelser kan unngås. Berøring og bruk av sanser styrker forholdet til egen og hverandres kropp, anerkjennelse og lystopplevelse. Berøring er den mest intime sansesfæren; en trenger tid til å kjenne på egne berøringsopplevelser og kan bruke dette for å lære seg å akseptere sin endrede kropp i samspill med partner. Bevisstgjøring av sanser er en forutsetning for seksualitet. Fokus på sanser som lukt, smak, hørsel, syn og berøring stimulerer lysten og kan gi plass til gode følelser. For mange er massasje og kroppsnærhet en god erstatning for samleie, for andre er det tilstrekkelig med et kyss eller klem. Subjektiv sansekompetanse er grunnleggende for egen vekst og utvikling av seksualitet. Som nevnt så kan sykdom i hypofysen og binyrene gi symptomer der kroppsendringene blir så store at en trenger både tid og arbeid til å forsone seg med sin endrede situasjon. Det personlige seksuelle tenningsmønsteret etableres gjennom utviklingsprosessen og personlige preferanser, og gjennom livserfaring, modning og læring. Tidlig utviklede tenningsmønstre er mer fastlåst enn de som utvikles senere i livet. Den seksuelle aktiviteten vil endre seg når den endrede livssituasjonen med funksjonssvikt gjør at tenningsmønsteret en har ikke fungerer. Det tar tid å endre sitt tenningsmønster, og skape nye måter å tenne seksuelt på. Hos kvinner vil hypofyseinsuffisiens der kjønnsorganene er avhengig av hormonell påvirkning for å fungere seksuelt, redusere lyst og evne til å få orgasme, og i slimhinnene rundt kjønnslepper og vagina. Hos menn vil det kunne gi atrofi i prostata. Den fysiologiske dimensjonen påvirkes radikalt av grunnsykdommen og de bivirkninger behandlingen gir. Det vil være essensielt med tett oppfølgning, slik at seksualiteten kan bli lystbetont og ikke en opplevelse av maktesløshet og skam. Orgasmeproblemer hos kvinner varierer mellom 16%- 30% i vestlige land. For menn generelt har 2-19% problemer med orgasme, og i en argentinsk studie av 2715 menn i alderen 34-97 år hadde 1/5 hemmet eller helt fraværende ejakulasjon. Erektil dysfunksjon, som også kalles ereksjonssvikt, er en svært nedsatt evne eller en manglende evne over flere måneder, til å opprettholde en penisreisning med nødvendig fasthet og evne til å utføre samleie. En ereksjon er et komplekst samspill av fysiske, psykiske og relasjonelle faktorer (bio-psyko-sosialt perspektiv). En mann som mister evnen til ereksjon kan definere en opplevelse av å mangle mannlig verdi, en mister en bit av en selv. Det å snakke om ereksjonssvikt kan oppleves sterkt belastende og assosieres med en opplevelse av skam. Ca. tre fjerde deler av menn med diabetes vil gjennom sykdomsforløpet få reisnings og ejakulasjonsproblemer.

Seksuell rådgivning, øvelser og hjelpemidler

Innenfor temaet seksuelle hjelpemidler finnes det ulik behandling, seksualtekniske hjelpemidler og medikamenter som kan brukes ved seksuelle problemer, dysfunksjon eller et ønske om å utforske seksuallivet. Masters og Johnsen utviklet i 1950-årene sensualitetstrening, som er en klassisk øvelse ved sexologiske problemer.

Sensualitetstrening brukes ofte i klassisk samlivsterapi, der det gis og mottas berøring og kjærtegn på en uforpliktende og ikke-krevende måte. Trinn èn er å berøre hverandre uten å berøre erogene soner og kjønnsorganer. En skal lage lyder som viser gode og ubehagelige følelser ved berøring gjennom alle nivåer. Trinn to berører genitale og erogene soner, som bryster, hals etc. På trinn èn og to er det samleieforbud. Trinn tre: Paret kan ha samleie, men berøring er hovedfokus. Trinn fire: Her skal en ha samleie, berøring og utforskning av hverandres seksualitet. Formålet med sensualitetstrening er at paret har et nært og varmt og gjensidig samspill, med berøring på en ikke-krevende og ikke orgasmesøkende måte. Det skal være en felles forståelse, der en kan jobbe med sjenanse, eller en gradvis aksept av endret utseende. Formålet er også å skape et rom for seksuell utfoldelse ved å holde litt tilbake og la lysten komme naturlig.

Bekkenbunnstrening: Styrker muskulatur i bekkenet. Start-stopp-øvelse hjelper mot for tidlig sædavgang hos mannen. Ved selvstimulering onanerer han til han nesten oppnår klimaks, slik at han får større kontroll over opphisselsen uten å ejakulere.

Kvinner med vaginisme kan ved gradvis utvidelse av skjeden bruke den minste dilator (utvider), for så å gå over til ulike størrelser. Etter hvert kan en ha samleie med partner. Behandlingen skjer i samarbeid med en spesialkyndig fysioterapeut, sexolog, urolog eller gynekolog. Ved ereksjonsproblemer vil det å være hensiktsmessig først å stimulere seg selv, gjerne til en orgasme.

Selvstimulering gir økt blodgjennomstrømning til svamplegemet, som fylles og gir en ereksjon. Partner er viktig å inkludere når en arbeider med sexologiske problemer, da det skapes nærhet og samspill.

Vakuumpumpe er et godt hjelpemiddel for å bevare ereksjonen og øke blodgjennomstrømming. Egentrening ved selvstimulering og vakuumpumpe er spesielt bra for de med høy grad av karskade i penis. Ereksjonen fremkalles ved hjelp av et vakuum, til en oppnår tilstrekkelig hardhet. En penisring tres over penis og plasseres ved roten av penis. Penisringen holder blodet oppe i penis, men skal bare brukes i maksimalt 30 minutter på grunn av den manglende blodforsyning til penis. En må ikke ha seksuell lyst for å bruke en vakuumpumpe, men det er et godt hjelpemiddel for å trene opp ereksjonen. Pumpen er gratis og kan fås gjennom NAV.

•Ekstern penisstøtte (Stays Hard) er et tynt metallskjelett med påmontert strikk som støtter en ikke erigert penis under samleie.

•Eros-clitoral therapy device (CTD) er en liten pumpe som ved å plasseres på klitoris kan øke ereksjonen. Pumpen kan i noen tilfeller virke opphisselseshemmende for noen kvinner.

•Onaniprodukter til menn kan være formet som et rør til innføring av penis. Noen typer roterer, mens andre typer både roterer og vibrerer.

•Vibratorer finnes i utallige variasjoner og utførelser. De kan være penislignende, stavformede og designet til å stimulere klitoris samtidig som vagina. Et vanlig massasjeapparat/stav er også et alternativ (uten mulighet til innføring i skjeden). Det finnes en dansk utviklet spesialvibrator for menn. Den gir kraftige vibrasjoner og anvendes blant annet til pasienter med ejakulasjonsproblemer etter ryggmargskade.

•Glidemidler kan være til stor hjelp hvis det er problemer med tørrhet og/eller smerter ved vaginalt eller analt samleie. En del foretrekker jordnøttolje eller silikonbaserte kremer da de ikke tørker inn så fort som de vannbaserte. Silikonoljebaserte glidekremer anbefales ikke sammen med kondom eller hjelpemidler av silikon. Medikamentell behandling: Det finnes få medikamenter som kan hjelpe kvinner med seksuell helse; for menn som har fått problemer finnes det flere muligheter. Når en velger medikamentell behandling ved seksuell dysfunksjon bør dette skje i samarbeid med legen, for å få en tilstrekkelig helhetsvurdering av helsen. Personer som har ervervet sykdommer i hjerte og kar, må være klar over at det er kontraindisert å bruke PDE5-hemmer når en går på medisiner som inneholder nitrat eller nitrogenoxid, da det kan oppstå alvorlig blodtrykksfall. Medikamenter som brukes ved hjertesykdommer kan påvirke ereksjonen og gi funksjonssvikt; å endre hjertemedisin kan hjelpe. Prostaglandin, som finnes i injeksjoner og uretrastift, kan være riefremkallende for gravide kvinner, slik at kondom anbefales. Hormonsubstitusjon kan ha en effekt på lystproblemer. Østrogen vil for kvinner virke indirekte med økende lyst. Dette kan gjøres ved vaginale stikkpiller, som gjør slimhinnen i vagina myk og fuktig. Systemisk østrogenbehandling (tabletter) kan avhjelpe problemer i forbindelse med overgangsalder, som tørrhet i skjeden, elastisk hud etc. Østrogen vil øke fuktigheten i skjeden. Tilførsel av testosteron ved forstyrrelser i kjønnshormonene kan øke lyst, men har ingen effekt på tenning- eller orgasmeproblemer, som er vanlige symptomer hos kvinner med sykdom i hypofysen. Testosteron som substitusjon for kvinner og menn kan tilføres og vil være gunstig ved lave hormonnivåer, men en kan ha lave verdier og likevel ha evne til seksuell lyst. Testosteron gir seksuell lyst og interesse, seksuelle drømmer og fantasier. Antidepressive medisinersom blant annet SSRI-preparaterkan virke negativt på både lyst og evne til å få orgasme. Når stemningsleiet er lavt, som ved depresjoner, kan spesifikke antidepressiva heve stemningsleiet og dermed øke motivasjon og lyst. I og med at orgasmeproblemer kan medfølge som bivirkning av medisinene, må bruken veies i forhold til gitt effekt. For menn vil antidepressiva forsinke ejakulasjonen, som kan være en fordel hvis en sliter med for rask sædavgang. Injeksjonsmiddel, eks. Cavaject og Invicorp, har en avslappende effekt på glatt muskulatur i pulsårene og svamplegemet i penis. Medikamentet fører til en kraftig blodtilstrømning og oppfylling av svamplegemet, som gir en ereksjon. Nesten alle menn kan få en reisning ved injeksjonene, selv ved store nerveskader. Injeksjonen settes i svamplegemet 10-20 minutter før seksuell aktivitet og effekt inntrer 530 minutter. Bondil (uretrastift), Vitaros (krem) og Muse settes inn i urinrørsåpningen. Medikamentet siver gjennom urinrørsveggen og ut i svamplegemet, som gir ereksjon. Reisning inntrer etter 5-10 minutter og varer 30- 60 minutter PDE-5 hemmere går under handelsnavn som Viagra, Cialis, Levitra og Spedra (8). Virkningsmekanismer og bivirkninger er ulike, og derfor er det hensiktsmessig å prøve ut flere tabletter (5). De fleste har god nytte av PDE-5 hemmere, som forsterker de vanlige kjemiske prosessene i penis, slik at den blir mer sensitiv for nervestimulering. Den har ingen effekt på lyst, da den virker perifert. Mannen må være interessert og kjenne lyst til å ha samleie, ellers virker ikke medisinen. Seksualitet som et grunnleggende behov Menneskelig seksualitet er både en biologisk realitet og en kulturell konstruksjon; ordene, begrepene og teoriene endres i takt med tiden og endrede holdninger. Det finnes flere følelsesuttrykk enn det finnes ord til å beskrive dem. Menneskelig seksualitet består av et nettverk av følelser; et nettverk som er unikt for hvert enkelt individ, bygget av individuelle erfaringer og iboende egenskaper. Når vi historisk sett ser tilbake på seksualitet har kirken, kristendommen og ulike religioner dominert med fokus på kyskhet, moral og orden. Forplantingsfunksjonen har vært grunnlaget for all seksualitet, sex utenom ble forbundet med psykiske lidelser og skam. Skam og fordommer har preget seksualiteten helt opp til vår tid, med undertrykkelse og taushet både i forbindelse med ulike seksualiteter, uttrykk og seksuelle problemer. Historisk sett har kvinner blitt ansett som mindre seksuelt interesserte (aseksuelle), noe som gjør at den kvinnelige seksualiteten har vært preget av sjenanse og tilbakeholdenhet. Professor og spesialpsykolog Bo Møhl, påpeker at den menneskelige seksualitet er et godt eksempel på det dynamiske samspillet mellom psyke og soma. Seksualiteten avspeiler balansen mellom hvordan vi har det inni oss og hvordan vi opptrer; mellom sykdom og helse; mellom funksjon og dysfunksjon; mellom tanker/følelser og atferd, isolasjon og relasjon, selvtillit og selvhat, desperasjon og lykke; mellom fortid og nåtid. Seksualiteten kan beskrives som personlighetens røde tråd. I Abraham Maslows (1908-70) berømte «behovspyramide» opptrer seksuelle behov på flere nivåer i menneskets grunnleggende eksistens. Maslows behovspyramide består av fem nivåer, der de tre første behovene er basale: Det vil si at de defineres som mangelbehov hvis ikke behovet er dekket. Når de grunnleggende fysiske behovene er tilfredsstilt kommer de psykologiske motivene; behovet for trygghet og kjærlighet. Nivå tosom er behovet for trygghethandler om sikkerhet, stabilitet og orden. Nivå tre er de sosiale behov, som lengsel etter å oppnå kjærlighet (intimitet) og bekreftelse, vennskap og familieliv. Abraham Maslow mente at før behovet for fire og fem (vekst og utviklingsnivåene) ville komme, måtte de tre første behovene være noenlunde tilfredsstilt. Nivå fire er behovet for aktelse, respekt og selvtillit, og det øverste behovet for selvrealisering er nivå fem. Seksualitet har mange dimensjoner som er belyst; det må ses i en større kontekst, der seksualitet er mer enn samleie og orgasme. Seksualitet favner alle nivåene i pyramiden. Det handler om følelsesmessig nærhet og intimitet, berøring, sanser, kommunikasjon, lengsel, tilhørighet, anerkjennelse, selvrealisering. «Det menneskelige selvet, den personlige identiteten, kan dypest sett beskrives som relasjonell, fordi vår mest grunnleggende opplevelse av verden filtreres gjennom våre relasjoner. Vi befinner oss i relasjon til andre, selv når vi er alene» . 

Vi har alle et behov for å være tydelig og definere vår selvstendighet og uavhengighet, samtidig som vi søker en intim og nær relasjon til en annen betydningsfull person med utgangspunkt i oss selv. Mennesket har alltid verdsatt skjønnhet, men presset om å passe inn i skjønnhetsidealene er spesielt sterk i vår tid. I det offentlige rom vil vi daglig, bla.a. gjennom media, forholde oss til seksualitet. Bussene feier forbi med reklame av vakre kropper i undertøy, et kroppsideal samfunnet overstrømmes av. Ved å åpne en avis, et ukeblad, eller ved et tastetrykk på internett blir vi møtt med motebilder, klær, helseidealer, kunst, språk og litteratur. Vi blir konfrontert med seksualitet, enten vi ønsker det eller ei. Seksualitet møter vi i også i mangfoldet gjennom ulik seksuell orientering (homofili, transseksualitet, bifile, heterofile), seksuelle preferanser (fetisjisme etc.), skole og undervisning, gjennom holdning og oppdragelse og i ulike trossamfunn. Det vestlige idealet for skjønnhet knyttes til det å være slank, noe som for mange blir et uoppnåelig ideal. Seksualiteten kan påvirkes av sykdom både direkte (f.eks. skader på genitalier, nerver, kar og hormonell forstyrrelser) og indirekte f.eks (kvalme, smerter, følelser og utmattelse), slik at vi må se det i et biopsykososialt perspektiv. Skader som følge av sykdom og behandling, kan innvirke på den mentale trivselen og kan komme til uttrykk gjennom angst, hjelpeløshet, nedsatt selvfølelse og kroppsbildeforstyrrelser. «Kroppsbildet er det fysiske bildet en har av seg selv, kroppsbildet er et begrep som omfatter en persons forestillinger om og opplevelser av egen kropp. Kroppsbildet er nært knyttet til selvfølelse og trygghet på egen identitet». Å leve med et endret kroppsbilde gir ringvirkninger og kan påvirke vårt selvbilde i negativ retning. Selvbildet er det mentale bildet man har av seg selv, den indre forståelsen, på godt eller vondt. Med det menes summen av de inntrykk og tanker et enkeltmenneske har om seg selv og sin plass i forhold til andre individer og samfunnet forøvrig. Videre sier det noe om hvordan man ønsker å være og hvilken oppfatning man tror andre har av en selv. Med et negativt selvbilde og en lav tiltro til egen mestring vil man få lav selvtillit. Selvtillit er din egen vurdering av dine egne prestasjoner. Hvis du har høy selvtillit, tenker du godt om egne mestringsevner og at du presterer godt. Har du lav selvtillit kan du bli selvkritisk. Kroppspresentasjon er hvordan en viser frem sin kropp og som til en viss grad kan kontrolleres med klær, sminke og kroppsspråk. Med sykdom i hypofyse og binyrer vil symptombildet kunne skape et gap mellom hvordan en ser ut og hvordan kroppen tidligere har vært. Veksthormonet kan påvirke selvbildet fordi dette stopper høydeveksten og en blir kortvokst (dverg) som barn; ved overproduksjon (akromegali) utvikler barn og voksne seg til «kjemper». Veksthormonet gjør at skjelettet blir grovere, tyngre og større, spesielt i ansikt og på hender og føtter. Med forhøyede konsentrasjoner kan en utvikle insulinresistens og diabetes. Ved akromegali vil det være vanskelig å tilpasse klær og sko i forhold til dagens idealer og normer i samfunnet. Ved cushings syndrom blir endringene store med økende fettfordeling over magen, sammen med tynne ben og armer. Androgener kan gjøre at kvinnen får tynnere hår og kan få økt behåring på kropp og i ansiktet. Fettfordelingen endres, og klærne passer ikke på samme måte som tidligere. Å ha kontroll over egen hverdag og sykdomsprosess er viktig for opplevelse av det å mestre. Ved noen sykdommer får en kontroll; hos andre er det mer uforutsigbart med tilbakefall og ulike behandlingsalternativer. Endokrinologer vil i behandling av grunnsykdom regulere ubalansen som oppstår, og fjerne årsaken til over- eller understimulering av hormoner i kroppen. Dette kan styres medikamentelt eller ved å fjerne en tumor i hypofysen eller binyren. Hormonproduserende adenomer må fjernes kirurgisk, mens de tumorer som ikke produserer hormoner kan reguleres med medisiner. Sykdom kan også være påført gjennom medisinsk behandling med for eksempel kortison, med en bivirkningsprofil som påvirker både kropp og psyke. En effektiv behandling av seksuelle problemer må sees i lys av biopsykososiale faktorer som separate deler, men ofte tett sammenvevd i hverandre med ringvirkninger i personens daglige liv og virke. Det er ofte summen av belastninger som gir en opplevelse av seksuell dysfunksjon og problemer. Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer seksualitet (2006) som: «Seksualitet er et centralt aspekt af det å være menneske livet igjennom og omfatter fysisk kjøn, kønsidentiteter og -roller, seksuel orientering, erotik, nydelse, intimitet og forplantning. Seksualitet opleves og udtrykkes gjennom tanker, fantasier, lyster, forestillinger, holdninger, værdier, adfærd, praktikker, roller og relationer. Selvom seksualitet kan omfatte alle disse dimensioner, er det ikke dem alle, der til enhver tid opleves og udtrykkes. Seksualitet er påvirket av samspillet mellom biologi, psykologi, sociale, økonomiske, politiske, kulturelle, etiske, juridiske, historiske, religiøse og spirituelle faktorer» . “Som følge av våre følelsesfornemmelser reagerer vi på en rekke ytre og indre stimuli som vi tilskriver mening og verdi”. Følelser skaper grunnlaget for en måte å forstå verden på ut fra ens egen posisjon.  

Litteraturliste •Almås, E. (2004) Sex og sexologi. Oslo: Universitetsforlaget •Almås, E., Benestad E. E. P., (2006) Sexologi i praksis. Oslo: Universitetsforlaget •Brandal, P., (2017) Kap. 46. Kreft i sentralnervesystemet. S. 699- 711 I: Reitan, A.M og Schølberg, Tore Kr (2017). Kreftsykepleie, Pasientutfordringhandling. Cappelen Damm AS, Oslo 4. utgave, 1. Opplag •Broersen L. H. A., van Haalen, F. M., et.al (2019) Sex Differences in presentation but Not in outcome for ACTH- Dependent Cushing`s syndrome” Frontiers in Endocrinology volum 10, article 580, published 30. august. •Borg, T. (2017 Kap. 6. Seksualitet . s. 120- 131 I: Reitan, A.M og Schølberg, Tore Kr (2017). Kreftsykepleie, Pasientutfordringhandling. Cappelen Damm AS, Oslo 4. utgave, 1. Opplag •Eiken, P. og Snorgaard, O. (2016) Endokrinologii klinisk praksis Munksgaard, Køben156 157 havn 1. utgave, 1. oplag •Evang, A. J., Carlsen S. M., Svartberg, J., et.al (2006). «Endogent Cushing syndrom» Tidsskrift Nor. lægeforening nr. 5, 2006; 126:599-602 •Graugaard, C., Giraldi, A. og Møhl, Bo. (2019)” Sexologi, faglig perspektiver på seksualitet” Munksgaard, København. 1 utgave, 1. oplag •Keskin FE, Özkaya HM, Ortaç M, Salabaş E, Kadıoğlu A, Kadıoğlu. Sexual function in women with Cushing’s Syndrome: A controlled study. Turk J Urol. 2018 Jul;44(4):287-293. •Lundberg, P.O. og Løfgren- Mårtensen, L. (2010) Sexologi. Stockholm: Liber •Modigh, H. (1997) Kjärleken av Lennart Lindgren Ekspressen 24.08.97 •Møhl, B. (2015) Undervisning; Tilknytningsteori, objektrelasjoner og pardynamik; Sorø 8. Oktober Parterapeutisk institutt •Pivonella R., Isidori A. M., Martino M. C. D., (2016) Complications of Cushings syndrome: state of the art. Lancet Diabetes Endocrinal, volum 4: 611-29 published online May 10th 2016. http://77dx.doi.org/10.2016/S2213- 8587(16)00086-3 •Schjølberg T. Kr. (2017). Kap. 7. Endret kroppsbilde, s. 132- 143 Kreftsykepleie, Pasientutfordringhandling. Cappelen Damm AS, Oslo 4. utgave, 1. Opplag 15. Shutterstock; Desiguas (2019) Figur 2 https://www.shutterstock.com/nb/home 18.11.2019 kl. 20.00 •Træen B., Forsberg K., Sørensen D. et.al (2008) Seksualitet og hjertesykdom Utgitt av LHL Trykk: Grøset •Det store norske leksikon https:// snl.no/kroppsbilde?fbclid=IwAR0cV76hc8DBlBNA4zdRrxUqTa4skO6DMPrNySNac8BCNXSDbtbmM7OVLqg 27.11.19 kl. 04.20 • Wennerberg, Tor (2015) Själv och tillsammansOm anknytning och identitet i relationer. Stiftelsen Natur og Kultur, Arneberg Forlag