Utfordringar og livskvalitet ved kroniske endokrine sjukdommar

Utfordringar og livskvalitet ved kroniske endokrine sjukdommar Susanna Fonneland Valland kjem frå Hardanger. I 2016 byrja ho på spesialisering i indremedisin og endokrinologi. Endokrine sjukdommar E g fekk gleda av å halda foredrag for MAF hausten 2019 om endokrine sjukdommar og livskvalitet. Morbus Addison forening famnar om Hypofysesvikt, Addison, CAH, Akromegali og Cushing. Det vil vera umogleg å dekka alt om livskvalitet og langtidsfylgjer, men eg ynskjer her å gje eit lite innblikk utfordringane personar med desse sjukdommane kan ha. I mitt møte med pasientar med kroniske endokrine sjukdommar opplever eg pasientane som kunnskapsrike og engasjerte, og eg trur at samarbeidet mellom pasient og behandlar vert betre når me deler kunnskap og erfaring med kvarandre. Mine pasientar har lært meg mykje om kva det vil seia å leva med ein kronisk sjukdom, og eg har prøvd å få fram kva som kan vera felles utfordringar for dei med ein kronisk endokrin sjukdom basert på eigne opplevingar og tilgjengelig litteratur. Eg vil starta med å definera kva ein endokrin sjukdom er. Endokrinologi er læra om hormon- og hormonsjukdommar (1). Ein frisk kropp er avhengig av å ha ein balanse i hormonproduksjonen då både over- og underproduksjon av hormon kan føra til sjukdom. Felles for dei fleste endokrine sjukdommar er at ein har plager grunna for mykje- eller for lite av eit hormon og at behandlingsprinsippet er å forsøkja å oppnå eit normalt hormonnivå. Det høyres jo lett ut, men alle med ein endokrin sjukdom er kjende med at det ikkje er så enkelt å oppnå denne balansen. Hormonaksar Hormonsamspelet i kroppen er nøye 104 105 regulert, ofte gjennom det me kallar for hormonaksar. Hypothalamus-hypofysen-binyrer er døme på ein hormonakse. Hypothalamus, som ikkje utgjer meir enn 1 % av hjernevevet, er “øvst” i hormonaksen og påverkar hypofysen til å skilja ut hormon som igjen påverkar endokrine organ som binyrer, skjoldbruskkjertel, testiklar og eggstokkar til å skjila ut sine hormon (2). Cushing og Addison skuldast begge ubalanse i produksjonen av kortisol, der Cushing er grunna overproduksjon av kortisol medan Addison er grunna underproduksjon. Ein kan ha svikt i ein enkelt- eller i fleire hormonaksar, og feilen kan førekoma i hypofysen eller i det hormonproduserande organet. I avsnitta under skal me gå nærare inn på dei enkelte kliniske sjukdommane som oppstår ved over- eller underproduksjon av hormon. Hypofysesvikt Hypofysesvikt er ein sjeldan tilstand med førekomst på omlag 45 tilfelle pr. 100 000 innbyggjarar (3). I dei fleste tilfella er årsaka hypofysesvulst eller skade på hypofysen etter behandling av hypofysesvulst. Infeksjonar, immunbehandling og skade på hjernen etter blødning eller ulykker er mindre vanlege årsaker. I svært sjeldne tilfelle kan hypofysesvikt koma etter eit svangerskap og fødsel (4). Diagnosen hypofysesvikt kan vera vanskeleg å stilla då symptoma ofte er uspesifikke i starten. Symptoma kjem an på kva hormonakse som er påverka. Akutt hypofysesvikt har eit meir dramatisk symptombilete og er difor lettare å fanga opp. Hypofysen produserer 7 ulike hormon, 5 i forlappen og 2 i baklappen. ACTH er binyrebarkstimulerande hormon som stimulerer til produksjon av det livsviktige stresshormonet kortisol. TSH er eit skjoldbruskkjertelstimulerande hormon som får skjoldbruskkjertelen til å laga stoffskiftehormon. FSH og LH vert kalla gonadotrope hormon og er viktige for reproduksjon- og seksualfunksjon hos både kvinner og menn. Mjølkehormonet prolaktin er viktig hos kvinner som ammar. Prolaktinom er ein svulst i hypofysen med overproduksjon av mjølkehormon noko som kan gje mjølkeproduksjon hos både menn og kvinner, menstruasjonsforstyrrelsar hos kvinner og redusert testosteron hos menn. Me går ikkje nærare innpå prolaktinom i denne omgang. Baklappen skil ut 2 hormon; antidiuretisk hormon (ADH) og oxytocin. ADH reduserar tap av vatn via nyrene. Oxytocin stimulerer mellom anna muskulaturen i livmora under fødsel samt mjølkeutskiljing frå bryst ved amming og har difor liten klinisk betydning bortsett frå under fødsel og amming. Dei fleste hypofyseadenom med hormonaktivitet vert operert, unntaket er mjølkehormonproduserande svulst. Hypofysesvulstar skil ikkje alltid ut hormon, men kan verta så store at dei pressar på den friske hypofysen slik at hormonproduksjon sviktar. Ikkje-hormonproduserande svulstar som veks, pressar på synsnerva eller forårsakar hormonsvikt, vert som oftast operert. I enkelte tilfeller kan strålebehandling og gammakniv vera aktuelt, men faren er då at ein kan skada den friske hypofysen og få svikt i enkelte eller alle hormonaksane. Ved hypofysesvikt prøver ein å erstatta dei hormona som manglar i høveleg dose slik at ein verken har teikn til for mykje- eller for lite hormon. ACTH mangel fører til kortisolmangel som ein erstattar med Cortison acetat hos dei aller fleste. TSH mangel fører til manglande stoffskiftehormon som ein erstattar med ein dagleg dose med medikamentet levotyroksinnatrium (Levaxin). Manglande FSH og LH som fører til manglande produksjon av kjønnshormon kan erstattast med østrogentablettar hos kvinner og testosterongelè eller injeksjonar hos menn. Veksthormon treng sjeldan å erstattast hos voksne, men kan i enkelte tilfeller vera aktuelt. Manglande ADH fører til dehydrering grunna vasstap og vert erstatta med nasedråpar, nasespray eller tablettar. Akromegali Akromegali er ein sjeldan sjukdom med ein førekomst på omlag 4 pasientar pr. million innbyggjarar pr. år (5). Det vil sei at me oppdagar omlag 20 tilfelle med akromegali årleg. Årsaka er nesten alltid eit veksthormonproduserande hypofyseadenom. Diagnosen er utfordrande, då symptoma kjem snikande og sjukdom utviklar seg over mange år. Veksthormon hos vaksne fører til at blaut- og bindevev i kroppen fortset å veksa. Dette kan føra til plager og symptom som til dømes leddsmerter, forstørra hender og føter. Hjartet kan veksa og ein kan utvikla hjartesvikt. Kjeve og tunge veks slik at ein kan få plagsom snorking som gjer at ein er trøtt og uopplagt. Insulinbehovet og insulinsensitivitetet vert endra slik at ein kan få diabetes. Trøtthet, hovudverk og synsforstyrrelsar er vanlege plager. Impotens, uregelmessig menstruasjon og infertilitet kan førekoma. Diagnosen vert stadfesta av høge nivå av veksthormon og IGF-1. Dei fleste går gjennom ein sukkerbelastningstest. MR-undersøking av hypofysen er naudsynt for å kartlegga størrelsen. Behandlinga går ut på å stoppa veksthormonproduksjonen i hypofysen. I tillegg må ein utgreia og behandla eventuelle komplikasjonar 106 107 (diabetes), og eventuelt erstatta hormon dersom andre hypofysehormon er påverka grunna press frå svulsten eller øydelagt hormonproduksjon etter stråleeller gammaknivbehandling. Cushing Syndrom Cushings syndrom er ein sjukdom som skuldast auka konsentrasjon i blodet av hormonet kortisol (6). Det normale samspelet mellom hypothalamus-hypofyse og binyrer er “øydelagd” i Cushing syndrom. Nivået av stresshormonet kortisol er nøye regulert i kroppen og fylgjer ein utskiljingskurve som gjer at hormonnivået varierer gjennom døgnet. Overproduksjon av kortisol kan koma av ein ACTH-produserande svulst i hypofysen eller i andre vev som lungevev, ACTH stimulerer binyrene til å laga for mykje kortisol. Alternativt kan “feilen” vera i binyrene der eine eller begge binyrebarkane lagar for mykje hormon. Hypothalamus og hypofysen registrerer at kroppen lagar for mykje kortisol, og hypofysen prøver så godt den kan å roa ned overproduksjonen av kortisol ved å skru ned ACTH-produksjonen i hypofysen. Men det er til inga nytte då dette overaktive binyrevevet “ikkje høyrer på” hypofysen. I utredninga av Cushing målar ein kortisol på morgonen og kvelden og dersom nivået ikkje svingar slik det normalt skal vekkar dette mistanken om Cushing syndrom. Dei fleste går vidare med ein Dexametason-hemningstest der ein forsøker å roa ned egenproduksjonen av kortisol med syntetisk ACTH, dersom nivåa av kortisol er høge tross syntetisk ACTH peikar dette i retning Cushing syndrom. Testane kan i nokre tilfeller vera vanskelege å tolka grunna stress, medisinar og søvnmangel og ein kombinerar då ofte fleire testar for å vera sikker på diagnosen. Vidare utredning med CT, MR og andre røtngenundersøkingar kjem an på blodprøveresultata. For mykje kortisol kan gi mange ulike symptom, og kan opplevast forskjellig hos pasientar. Høge kortisolnivå kan gi ulike plager som kan gå utover sjølvbiletet og livskvaliteten; vektauke, diabetes, depresjon, slappheit, redistribuering av fett med utvikling av måneandlet, fettpute i nakken, rund mage, muskelsvakheit, tynn og skjør hud, lett for å få blåmerker, menstruasjonsfortyrrelsar og nedsett seksualdrift hos både menn og kvinner (7). Høgt blodtrykk og beinskjørhet er også vanleg hos dei med høge kortisolnivå. Behandlinga for høgt kortisolnivå kjem an på årsaka. Dersom det er ein ACTH-produserande svulst så er behandlinga å fjerna denne. Dei ACTH produserande svulstane er ofte små, og det kan vera vanskeleg å fjerna alt vevet. Ofte kan det vera ein liten rest i hypofysen som fortsatt skil ut nok ACTH til at binyrene fortsetter å laga for mykje kortisol. Løysinga vert då å fjerna binyrebarken på begge sider. Dersom ein kun har ei binyre som lagar for mykje hormon kan ein fjerna binyrebarken på eine sida. Ein vil då i dei fleste tilfelle ha normal binyrefunksjon i den andre binyra. Me har også medisinar som hindrar kortisolproduksjonen, men dette er medikament som ofte gjev mykje biverknader og er difor sjeldan brukt som livslang behandling men kan vera aktuelt i forkant av operasjon. Overdosering av kortisol grunna sjukdom er den vanlegaste årsaka til Cushing syndrom. Adrenogenitalt syndrom Adrenogenitalt syndrom er ein arveleg sjukdom som påverkar produksjonen av binyrehormon. I Noreg er det omlag 4 nye tilfeller av klassisk medfødt binyrehyperplasi årleg (8). Det er ein enzymdefekt som fører til redusert eller heilt manglande produksjon av binyrebarkhormona aldosteron og kortisol, medan produksjonen av binyrebarkandrogen er auka. Sjukdommen varierer difor frå svært milde variantar med milde plager til alvorlege former som er livstruande utan erstatning av binyrebarkhormon. Livskvalitet hos norske pasientar med klassisk medfødt binyrehyperlasi vart kartlagd i ein studie publisert i 2010. 72 kvinner og menn med klassisk CAH svarte på spørjeskjema om samliv, arbeid, fysisk- og mental helse samt fertilitet og ein konkluderte med at pasientgruppa CAH har klart redusert livskvalitet samanlikna med friske folk. Ein fann lavare fertilitet, redusert arbeidsevne og nedsatt fysisk og mental helse hos denne pasientgruppa (9). For dei som treng hormonerstatsning så er prinsippa for erstatningsbehandling omlag som ved primær binyrebarksvikt, men i tillegg til å erstatta manglande kortisol og aldosteron så ynskjer ein å redusera ACTH frå hypofysen for å dempa overpoduksjonen av androgene hormon frå binyrene. Hos nokre pasientar kan det vera vanskeleg å finna rett kortisoldose. Høge dosar kortisol kan vera nødevendig for å bremsa produksjonen av androgene hormon, men ein kan då få biverknadar av kortisol og utvikla Cushing syndrom med t.d vektauke, høgt blodtrykk og psykiske plager. Forhåpentlegvis vil me skaffa oss meir kunnskap om CAH i framtida slik at behandlinga og livskvaliteten for CAH-pasientar kan verta betre. Primær binyrebarksvikt I vestlege land er autoimmunitet den vanlegaste årsaka til primær binyrebarksvikt, dette kallar me Addison sjuk- 108 109 dom. Det er ein sjeldan sjukdom med estimert førekomst på 140 pr. 1 million i Skandinavia. Addison sjukdom kan opptre saman med andre autoimmune sjukdommar som diabetes type 1, cøliaki, vitamin B12 mangel, vitiligo og stoffskiftesjukdom (10). Binyrebarken produserer stresshormonet kortisol. Hypothalamus (det øvste hormonsenteret) vert mellom anna påverka av døgnrytme og stress (både fysisk og psykisk), og får hypofysen til å skilja ut ACTH som igjen påverkar binyrebarken til å skilja ut kortisol. Kortisol påverka omlag alle cellene i kroppen men hovudfunksjonen er mobilisering av energi og sikring av sirkulatorisk stabilitet. Kortisol er i tillegg viktig for at adrenalin skal fungera optimalt. Som nemnd over fører overproduksjon av kortisol til Cushing medan underproduksjon fører til Addison. Aldosteron sin hovudfunksjon er å regulera salt- og vassbalansen via å hindra at nyrene skil ut salt. Aldosteron påverkar også hjartet og har ei rolle i utviklinga av hjartesvikt. I høge dosar kan kortisol verka på same måte som aldosteron, men ikkje motsatt. Dei med hypofysesvikt og bevarte binyrer har ikkje mangel på hormonet Aldosteron. Aldosteron vert regulert av blodtrykk, mineral og væskebalanse og ikkje av hypofysen. Det vert og produsert ei lita mengde med androgene hormon (kjønnshormon) i binyrebarken. Dei androgene hormona er viktige for normal seksualdrift, men er ikkje kritiske for kroppen slik som kortisol og aldosteron. Symptoma på binyrebarksvikt er uspesifikke og kan vera vage i starten. Ofte har ein gått lenge med utmatting og ei kjensle av at noko ikkje er som det skal før ein endeleg fanga opp ein binyrebarksvikt. Dei fleste utvikla gradvis ekstrem utmatting, redusert matlyst, vekttap, kvalme og magesmerter. Spesifikke symptom er hyperpigmentering, lavt blodtrykk og salthunger. Nokre debuterer med binyrekrise med eit dramatisk blodforgiftningsbilete grunna banal infeksjon. Diagnosen skal aldri forseinka behandlinga. Diagnosen vert stilt når ein måler høgt nivå av ACTH og lavt nivå av kortisol. Vanlegvis er det slik at ein gradvis tapar funksjonen i binyrebarken og ein kan då ha noko eigenproduksjon av kortisol, men ikkje nok til trening og stress. Det høyrer med å ta generelle blodprøvar for assosierte tilstandar samt antistofftest. Dersom ein mistenkjer anna årsak enn autoimmun Addison kan, andre testar vera aktuelle. Langtidsbehandlinga av binyrebarksvikt består av å erstatta kortisol og aldosteron. Standardbehandlinga for kortisolerstatning er kortison acetat (Cortison) tablettar. Vedlikehaldsdose hos dei fleste er 25 mg-37,5 mg fordelt på 2-3 dosar. Fyrste dosen skal takast så tidleg som mogleg, neste midt på dagen og siste ca kl. 18-19. Dette er for å etterlikna den naturlege døgnvariasjonen. Dersom ein går nattevakter eller har ein annan døgnrytme så kan ein endra tidspunkta. Me får ofte spørsmål om ein kan sjekka behandlinga med blodprøvar. Men måling av ACTH er ikkje til mykje hjelp, då denne vil vera høg hos dei med binyrebarksvikt og lav hos dei med kortisolmangel grunna hypofysesvikt. Kortisolmåling i blodet er lite påliteleg og kan variera, men kan vera aktuelt dersom ein mistenkjer manglande opptak av Cortison i tarm grunna t.d cøliaki. Overdosering kan gje symptom på Cushing medan underdosering kan gje symptom på Addison. Det kan vera vanskeleg å vurdera når ein har behov for ekstra kortisol. At ein skal dobla dosen ved feber > 38 °C er lett å forhalda seg til, men kva med alle kvardagssituasjonane som ein må vurdera sjølv! Kor går grensa for psykisk påkjenning som krev ekstra dosar? Kor harde treningsøkter toler eg før eg treng ekstra kortisol. Er eg utmatta etter ei stressande veke på jobb fordi eg eigentleg hadde trengt ein halv kortisoltablett før det viktige møtet- eller hadde naboen utan binyresvikt vorte lika pumpa etter ei hektisk veke? Det er vanskeleg å koma med enkle svar som passar til alle med binyrebarksvikt. Ein vil i løpet av livet havna i både psykiske- og fysiske situasjonar som er krevjande for kroppen med behov for å auka kortisol, men dersom ein tek ekstra dosar for hyppig kan ein utvikla Cushing og få plager grunna det. Alle med kortisolmangel bør ha kortisonsprøyter som back up! Aldosteronmangel vert erstatta med Fludrokortison acetat (Florinef). Doseringa varierar frå ca 0,05-0,2 mg og vert styrt etter kliniske symptom, spesielt svimmelheit og salthunger. Saltbalansen i blodet og blodtrykket kan gje oss ein peikepinn på om dosen passar. Når skal ein tenkja på å auka Florinef framfor Cortison? Dersom ein er slapp og trøtt på ein varm sommardag kan det henda at det er Florinef-doseringa ein skal auka, og ikkje Cortison! Hugs at behovet er større når du svettar mykje slik at behovet for Florinef kan endra seg i løpet av året. Behovet vil naturlegvis vera større dersom ein tar seg ein lang joggetur ute i sola på sommaren enn når ein sit inne framfor peisen med strikketøyet om vinteren. Overdosering gjev høgt blodtrykk og kan auka belastninga på hjartet. Anna hormonbehandling Andre hormon som kan verta aktuelle å erstatta er testosteron-behandling til menn, østogen-tilskudd til kvinner, veksthormon, stoffskiftehormon og ADH. Utfordringa med stoffskiftehormon hjå dei med hypofysesjukdom er at ein ikkje kan bruka TSH til å kontrollera Levaxin doseringa. Dette er noko som kan vera vanskeleg å hugse på for dei som ikkje er vane med stoffskiftebehandling hos pasientar med lavt stoffskifte grunna hypofysesjukdom. Symptoma på høgt- og lavt stoffskifte kan vera vage og likna på nokre av symptoma ein har ved dei andre endokrine sjukdommane (11). Hypotyreose kan gje fatigue, kuldeintoleranse, tungpust, vektauke og hevelsar, konsentrasjonsvanskar, forstopping, menstruasjonsforstyrrelser og karpaltunnelsyndrom. Hypertyreose kan gje varmefølelse, vekttap, uroleg mage, nervøsitet og indre uro, skjelvingar, hjartebank, muskelsvakhet, menstruasjonsforstyrrelsar og nedsatt seksualfunksjon (12). Dei aller fleste har lite eller ingen plager med rett dose stoffskiftehormon. Utfordringar knytta til det å leva med ein endokrin sjukdom “Blod kan folk forholde seg til. Blod er en hastesak.” Her tykkjer eg Karin Fossum får fram eit godt poeng om det å leva med “usynlege” kroniske sjukdommar. Det er lite kunnskap i befolkninga og blant helsepersonell om dei overnemnde endokrine sjukdomane. Ein kan oppleva stigmatisering frå pårørande, helsepersonell og naboar fordi “ein ser då frisk ut”. Nøkkelen til betre sjukdomsforståing er å gje god informasjon til pasient, pårørande og helsepersonell. Felles for hormonsjukdom er at dei gjev ei rekke ulike symptom grunna over- eller underproduksjon av hormon. Behandlingsprinsippet er å erstatta hormona for å oppretta kroppen sin balanse. Dei aller fleste får god livskvalitet med rett behandling. Somme opplever likevel ekstrem fatigue sjølv om alle “blodprøvar ser fine ut” og erstatningsdosar av hormon er adekvate. Dersom ein opplev vedvarande høg sjukdomsbelastning kan det vera aktuelt å utreda med tanke på om det kan vera andre tilleggssjukdommar, men som oftast finn ein ikkje noko god forklaring på kvifor Veksthormon Ben og bløtvev Prolaktin Melkeproduksjon TSH Skjoldbruskkjertelen ACTH Binyrer FSH, LH Reproduksjonsorganer Ola Næss Kaldestad Ill: Ola Næss Kaldstad VEKSTHORMON Ben og bløtvev PROLAKTIN Melkeproduksjon ACTH Binyrer FSH, LH Reproduksjonsorganer TSH Skjoldbruskkjertelen ein ikkje vert heilt bra. Ein norsk studie har vist at pasientar med CAH har redusert livskvalitet, og sjølv om eg ikkje har gått i gjennom all tilgjengeleg litteratur så har me erfaring med at dette og gjeld dei andre diagnosegruppene. Det er mykje me fortsatt ikkje veit om endokrine sjukdommar. Me veit til dømes ikkje kvifor nokon har eit høgare symptomtrykk enn andre. Å leva med ein kronisk sjeldan endokrin sjukdom krev tolmod, kunnskap og pågangsmot, og heldigvis oppnår dei aller fleste eit balansert og godt liv.  

Kjelder: 1. Endokrine kjertler. (2018, 7. mai). I Store medisinske leksikon. Hentet fra https://sml.snl.no/endokrine_kjertler 2. Jansen, Jan. (2019, 3. mars). hypothalamus. I Store medisinske leksikon. Hentet fra https://sml.snl.no/hypothalamus

3. Nasjonal veileder i endokrinologi, kapittel om hypofysen versjon 1.1 publisert 10.03.19. https://www.endokrinologi. no/index.php?action=showtopic&topic=mtcCwjwz

4. Nasjonal veileder i endokrinologi, kapittel om hypofysen versjon 1.1 publisert 10.03.19. https://www.endokrinologi. no/index.php?action=showtopic&topic=mtcCwjwz

5. Nasjonal veileder i endokrinolgi, kapittel om akromegali versjon 1.1 publisert 10.03.19. http://www.endokrinologi. no/index.php?action-showtopic&topic-mtcCwjwzno/index.php? action-showtopic&topic-8YvP84AG

6. Halse, Johan. (2019, 30. september). Cushings syndrom. I Store medisinske leksikon. Hentet fra https://sml.snl.no/ Cushings_syndrom

7. Nasjonal veileder i endokrinologi, kapittel om Cushing syndrom versjon 1.2 publisert 10.03.19.

8. Artikkel om klassisk medfødt binyrehyperplasi publisert av hovudforfattar I. Nermoen i Tidsskriftet Den Norske Legeforeningen 20.03.2017. https:// tidsskriftet.no/2017/03/klinisk-oversikt/ klassisk-medfodt-binyrebarkhyperplasi

9. Artikkel om livskvalitet hos pasientar med klassisk medfødt binyrehyperplasi publisert av hovudforfattar I. Nermoen i European Journal of Endocrinology publisert september 2010. https:// eje.bioscientifica.com/view/journals/ eje/163/3/453.xml

10. Nasjonal veileder i endokrinologi, kapittel om binyrebarksvikt versjon 1.2 publisert 06.03.19. https://www.endokrinologi.no/index.php?actionshowtopic&topic-qH3Abfhk

11. Nasjonal veileder i endokrinolgi, kapittel om hypotyreose versjon 2.1 publisert 26.03.19. https://www.endokrinologi.no/index.php?actionshowtopic&topic-Dh36GytW

12. Nasjonal veileder i endokrinologi, kapittel om hypotyreose versjon 2.0 publisert 26.03.19. https://www.endokrinologi.no/index.php?action=showtopic&topic=TDnXSBzR