Osteporose

Osteoporose

Trine Finnes, MD, PhD, Sykehuset Innlandet HF

Osteoporose er en tilstand med redusert benmassetetthet og økt risiko for brudd. Dette er en tilstand som forbindes med høy alder og skrøpelighet. Hele 20% av alle menn og 55% av alle kvinner opplever et osteoporotisk brudd etter fylte 50 år. Som ved andre aldersrelaterte sykdommer er det sammensatte årsaker til at noen utvikler osteoporose. Osteoporose kan imidlertid også være en følgetilstand ved andre sykdommer, såkalt sekundær osteoporose, og det er det det skal handle mest om her.

Vi forventer i utgangspunktet at kroppen vår skal tåle et fall fra egen høyde. Hvis man brekker noe fra sittende, stående eller gående er det med stor sannsynlighet et osteoporotisk brudd. Unntaket er brudd i hender, føtter og skalle, som har liten sammenheng med osteoporose. For å stille diagnosen osteoporose måles benmassetetthet, eller bone mineral density (BMD), med dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). DXA måles primært i nedre del av ryggen, lårhalsen eller total hofte. Det kan også gjøres målinger i underarm. Resultatet oppgis som et statistisk begrep som kalles T-score. Om det påvises en T-score ≤ -2.5 i rygg, lårhalsen eller total hofte stiller man diagnosen osteoporose. Knokler og benvev oppfattes ofte som lite aktivt vev. Det er imidlertid viktig å huske at det foregår en kontinuerlig nedbrytning og oppbygning av benvev. Cellene som bryter ned ben heter osteoklaster, og de som bygger opp heter osteoblaster. Etter kvinnens overgangsalder forskyves denne balansen, og det brytes ned mer ben enn det bygges opp. Disse endringene kommer noe senere og mer gradvis hos menn. Under denne nedbryting og oppbygging av ben frigis stoffer som kan måles i blod og urin. Konsentrasjonen av disse stoffene kan si noe om benomsetningen. Dette kan være viktig for å se om medikamentene som gis mot osteoporose virker som de skal. De mest brukte benmarkørene er P1NP, CTX-1 og benspesifikk ALP. Mange opplever at funksjonsnivået blir redusert etter osteoporotiske brudd og dødeligheten etter hoftebrudd er høy. Heldigvis finnes det medikamenter som kan forebygge brudd. Det er spesielt viktig å starte behandling hos de som allerede har hatt et brudd. Den medikamentelle behandlingen av osteoporose deles inn i antiresorptiv (behandling som hemmer nedbryting av ben) og anabol (behandling som stimulerer oppbygging av ben). De mest brukte antiresorptive medikamentene er bisfosfonatene alendronat (som man tar som tablett èn gang i uken) og zoledronsyre (som man tar som intravenøs infusjon en gang i året). En noe mindre brukt behandling er denosumab, en sprøyte som tas i underhuden hver 6. måned. Ulempen med denne er at virkingen forsvinner ganske fort etter man slutter med medikamentet, mens bisfosfonatene forblir i skjelettet og kan virke forebyggende mot brudd i flere år etter man har stoppet behandlingen. Svært sjeldne bivirkninger ved langtidsbehandling med bisfosfonater er osteonekrose (vevsdød i benvev) i kjeven og atypiske lårbensbrudd. Osteonekrose i kjeven sees i hovedsak hos pasienter med malign sykdom. I en studie fra Mayo-klinikken blant kreftpasienter som fikk intravenøst bisfosfonat fant man tilstanden hos 0,42 % av pasientene. Forfatterne konkluderer med at nytten ved bruddforebygging oppveier denne risikoen. Atypiske lårbensbrudd er også sjeldne. I en svensk studie fant man at risikoen for atypisk lårbensbrudd var 11 per 10 000 pasientår på bisfosfonat. Anabol behandling gis kun ved svært alvorlig osteoporose. Den mest brukte anabole behandlingen er teriparatid som tas daglig som sprøyter i underhuden i 2 år. Etter at behandlingen med teriparatid er avsluttet må man behandle en stund med bisfosfonat for å bevare det skjelettet som er bygget opp. De aller fleste som står på medikamentell behandling mot osteoporose skal også ha tilskudd av vitamin D og kalsium. Ved sekundær osteoporose vil behandling av grunntilstanden ofte føre til bedring av osteoporosen. For dem som trenger spesifikk osteoporosebehandling i tillegg, så anbefales stort sett den samme behandlingen som for primær osteoporose.

Sekundær osteoporose ved endokrine sykdommer

Mange sykdommer i hypofyse og binyrer øker risikoen for osteoporose. Både for mye og for lite av enkelte hormoner kan forårsake endringer i benomsetningen og føre til osteoporose. De vanligste endokrinologiske tilstandene som er forbundet md osteoporose er Cushings syndrom og glukokortikoidindusert osteoporose, hyperthyreose, hypogonadisme, hyperparathyreoidisme, diabetes mellitus, veksthormonmangel og akromegali. I denne artikkelen tar vi for oss cushings syndrom, binyrebarksvikt, hypofysesvikt og akromegali. Cushings syndrom Ved cushings syndrom er det overproduksjon av kortisol, et glukokortikosteroid, som fører til både økt nedbryting og redusert oppbygging av ben. Forekomsten av osteoporose, målt med DXA hos pasienter med kortisoloverproduksjon, er i noen studier på 50%. Ved denne formen for osteoporose gjenspeiler ikke alltid DXA benstyrken like godt som hos ellers friske personer. Andre undersøkelsesmetoder som Trabecular bone score (TBS) og vertebral morfometrisk analyse (VMA) kan gi nyttig tilleggsinformasjon. Ved kortisoloverproduksjon er forekomsten av brudd i ryggvirvler og ribbein betydelig høyere hos menn enn hos kvinner. De første årene etter at grunnsykdommen er vellykket behandlet kan benmassetettheten bedres betydelig og risikoen for nye brudd reduseres. Mange trenger imidlertid spesifikk osteoporosebehandling i tillegg til behandling av grunntilstanden. Førstevalget er da bisfosfonater.

Binyrebarksvikt

Det finnes flere årsaker til binyrebarksvikt. Man kan ha mangel på kortisol både som følge av enzym-mangel (kongenital adrenal hyperplasi (CAH)) og som følge av autoimmun sykdom (Morbus Addi138 139 son). Sammenlignet med jevnaldrende er benmassetettheten er nedsatt hos både menn og kvinner med CAH allerede fra 40 års alder. Noen studier konkluderer også med økt bruddrisiko. Den viktigste årsaken til osteoporose ved alle former for binyrebarksvikt er kronisk glukokortikosteroidoverskudd som følge av behandlingen. Kommer man opp i glukokortikosteroid-erstatningsdoser på 30 til 35 mg kortison per dag kan dette føre til osteoporose. Lavere doser kan redusere risikoen. Anbefalt standard dose er 25 mg kortison daglig, mens noen trenger litt høyere doser for å unngå symptomer på lavt kortisol. Som ved cushings syndrom ser man størst negativt utslag på skjelettet hos menn. Glukokortikosteroid-indusert osteoporose er den hyppigste formen for sekundær osteoporose. Personer som bruker høye doser glukokortikosteroider av andre årsaker enn binyrebarksvikt, for eksempel de som bruker prednisolon mot betennelsestilstander, trenger ofte forebyggende behandling med osteoporosemedisin, kalsium og D-vitamin-tilskudd. Syntetiske steroider som prednisolon ser ut til å forsterket negativ effekt på benomsetning og benstyrke. Lavest mulig effektive dose med glukokortikosteroider anbefales både når det gis som erstatning for et hormon man mangler ved binyrebarksvikt og hypofysesvikt, og når man gir prednisolon og lignende som ledd i en behandling av en betennelsestilstand.

Hypofysesvikt

Hypofysen styrer mange hormoner ute i kroppen, og hypofysesvikt kan dermed gi mange forskjellige sykdomsbilder. Hypofysesvikt etter operasjoner, som følge av godartede svulster eller betennelsestilstander i hypofysen kan blant annet gi nedsatt produksjon av LH og FSH, og dermed nedsatt produksjon av testosteron og østradiol. Dette kalles sekundær eller overordnet hypogonadisme og fører til bentap både hos menn og kvinner. Tilstanden kan behandles både med tilførsel av testosteron og/eller østrogener. Noen trenger også tilleggsbehandling med bisfosfonater. Behandling med denosumab er også effektiv i behandling av menn og kvinner med osteoporose som følge av hypofysesvikt, men brukes i mindre omfang. Veksthormon fra hypofysen øker bendannelse ved å stimulere osteoblaster via et lokalt produsert hormon som heter Insulin-like-growth-factor-1 (IGF 1). Hos barn med veksthormonmangel kan man se forsinket skjelettmodning og lav benmassetetthet (BMD). Behandling med veksthormon øker over tid BMD. Det tar som regels 6 til 12 måneder før man ser en økning i BMD etter oppstart med veksthormon.

Akromegali

Vi har nå lært at veksthormonmangel fører til mangelfull skjelettutvikling. På den annen side gir overskudd av veksthormonakromegaliøkt bendannelse. Man skulle da kanskje tro at det høye veksthormonnivået fører til et sterkt skjelett. Det motsatte er imidlertid tilfellet når man har for høye nivåer av veksthormon over lang tid. Pasienter med akromegali har en betydelig høyere forekomst av ryggbrudd enn friske. Alvorligheten av osteoporose korrelerer med varighet av sykdommen og serum IGF-1 nivåer. Brudd i ryggvirvler forekommer hos så mange som en tredjedel av pasientene med akromegali. Mange av disse bruddene har ikke gitt så sterke smerter at de er blitt oppdaget, og ikke alle som har hatt brudd har lav BMD på DXA. Den sikreste måten å stille diagnosen osteoporose på i disse tilfellene er ved såkalt vertebral morfometrisk analyse (VMA), hvor man tar et side bilde av ryggraden med DXA og vurderer om det foreligger brudd. Selv om behandling av akromegali forbedrer beinhelsen, er det noen som trenger tilleggsbehandling med bisfosfonat.

Oppsummering

Osteoporose er en hyppig sykdom hos eldre og hos kvinner etter overgangsalderen. Tilstander med økt eller redusert hormonproduksjon fra hypofyse og/eller binyrer gir ytterligere økt risiko for osteoporose. Alle med akromegali og alle med Cushings syndrom bør utredes med tanke på osteoporose. Den norske veilederen i endokrinologi (endokrinologi.no) gir utover dette ingen klare retningslinjer for hvilke hypofyse- og binyrepasienter som skal følges opp for osteoporose og hvor hyppig. Vi forslår imidlertid at det gjøres en vurdering av om det kan foreligge osteoporose ved diagnosesetting, i forbindelse med overgangsalder og ved lavenergibrudd. Alle som skal stå på glukokortikosteroider i mer enn tre måneder bør også vurderes. For glukokortikosteroid-indusert osteoporose finnes det egne anbefalinger for behandling Ved hypofyse- og binyresykdommer kan det være nødvendig med ordinær osteoporosebehandling i tillegg til behandling av grunntilstanden..

Referanser:

1.Behre HM, Kliesch S, Leifke E, Link TM, Nieschlag E. Long-term effect of testosterone therapy on bone mineral density in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab. 1997

2.Bima C. Understanding the effect of acromegaly on the human skeleton. Expert Rev Endocrinol Metab. 2016

3.http://www.endokrinologi.no/

4.https://sml.snl.no/osteoporose (Store Nor- 140 141 ske Leksikon)

5. Frey KR, Kienitz T, Schulz J. et al. Prednisolone is associated with a worse bone mineral density in primary adrenal insufficiency. Endocr Connect 2018

6. Goodwin JS, Zhou J, Kuo YF, Baillargeon J. Risk of jaw osteonecrosis after intravenous bisphosphonates in cancer patients and patients without cancer. Mayo Clin Proc.

7. Koetz KR, Ventz M, Diederich S, Quinkler M. Bone mineral density is not significantly reduced in adult patients on low-dose glucocorticoid replacement therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2012

8. Lindsey RC, Mohan S. Skeletal effects of growth hormone and insulin-like growth factor-I therapy. Mol Cell Endocrinol. 2016 9. Lovas K, Gjesdal CG, Christensen M, et al. Glucocorticoid replacement therapy and pharmacogenetics in Addison‘s disease: effects on bone. Eur J Endocrinol. 2009

10. Mirza F, Canalis E. Management of endocrine disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology and management. Eur J Endocrinol. 2015

11. Pivonello R, Isidori AM, De Martino MC. et al. Complications of Cushing’s syndrome: State of the art. Lancet Diabetes Endocrinol 2016

12. Reisch N. Review of Health Problems in Adult Patients with Classic Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2019

13. Schilcher J et al. Risk of atypical femoral fracture during and after bisphosphonate use. Acta Orthop. 2015.

14. Schulz J, Frey KR, Cooper MS. et al. Reduction in daily hydrocortisone dose improves bone health in primary adrenal insufficiency. Eur J Endocrinol 2016 Figur 1: Forenklet modell av benremodelleringsprosessen med hovedvekt på signalveier som påvirkes av glukokortikoider. Faktorer som fører til benabsorbsjon / bremser nydannelse i rød skrift.